De industrie brengt ons naar virtuele tandheelkunde

Verslag van het Nobel Biocare Symposium Maastricht 2017.

De industrie informeert ons en begeleidt ons op drie niveaus maar een nieuwe tandheelkundige behandeling.

1) Foundation for Oral Rehabilitation (FOR). www.FOR.org

Is een platform(2013), een onafhankelijke stichting, gefinancierd door Nobel Biocare, bedoeld om wereldwijd clinici gratis een permanente vorming aan te bieden via internet. Aldus kunnen clinici in afgelegen gebieden zich educatief en wetenschappelijk bijscholen. Men moet zich enkel aanmelden en alle recente bevindingen komen bij u thuis terecht. Maandelijks brengen wereldexperts nieuwe video’s aan. Aldus ontstaat een schat aan informatie die te allen tijde te raadplegen is. Een dynamische medische encyclopedie, oplaadbaar op een iPhone. De tandheelkundige wetenschap bij u aan huis, te consulteren voor een nieuwe behandeling!

2) Tweejaarlijks congressen waar een pool wereldexperten hun bevindingen life demonstreren.

Deze pool van experten is een dynamisch gegeven. Een aantal experten is uitgepraat. Een aantal nieuwe experten bieden zich aan. Een wetenschappelijk (FOR)comité filtert het onderzoek en de innovaties. Ook dit comité is een dynamisch gegeven. Momenteel bemand door professoren als Friedrich Neukam, Jay Malmquist, Bill Becker en Daniel van Steenberghe.

Wat hebben wij geleerd op het recente tweejaarlijks congres Maastricht?

Indien esthetiek belangrijk is:

Nooit direct implanteren na extractie (Prof. France Lambert)

Beter is het om in een eerste zittijd de extractiealveole te behandelen met Bio-0ss en een resorbeerbaar membraan

Membranen steeds bedekken met een bindweefselent, zoniet resorbeert het membraan na 2 weken. Na 4 maand kunnen we dan implanteren zonder buccale flap. Meteen bij implanteren gebruiken we een definitief abutment, platform switched, smal en concaaf.

Een gestandaardiseerde “On1™concept abutment” torquen aan 15 (20) Ncm kan een optie zijn. Meer esthetiek wordt bekomen door meteen bij implanteren, de mucosa digitaal af te drukken.

Gingiva scannen om een direct geïndividualiseerd abutment te frezen op virtueel model.

Meteen een voorlopige kroon “TempShell” printen of frezen.

Er gaat altijd 1 mm steunweefsel verloren bij implanteren.

Voor het implanteren altijd, ALTIJD een bindweefselent plaatsen (Prof. Inaki Gamborena). Breng altijd autoloog weefsel aan ter compensatie: bindweefsel of L-PRF (Leucocyte-Plateled Rich Fibrine). Bio-Oss is enkel te gebruiken “binnen” een bestaande botcontour, steeds ondersteund met antibiotica.

Een (te grote) alveole voor een smal implantaat wordt “voor” implanteren met Bio-Oss (of L-PRF-block) opgevuld. Bio-Oss bijvullen “na” plaatsen van een smal implantaat is apicaal nitt te condenseren.

Een bindweefselent wordt geplukt in de tuber in de bovenkaak of retro molair in de onderkaak. Palatale bindweefselenten resorberen (McDonald’s!). Tuber-bindweefselenten zijn stevig weefsel die niet resorberen(Serrano!)

Bindweefselenten worden op de crista geplaatst.

Indien een bijkomend buccaal te plaatsen bindweefselent, altijd een split thickness flap! prepareren.

Het buccale bot wordt nooit bloot gelegd bij implanteren (of plaatsen van bindweefselent!).

Er worden nooit verticale insnedes gemaakt.

Papillen worden nooit cristaal doorgesneden.

Een papil kan licht opgetild worden om er bindweefsel onder te schuiven.

Boosten van bot met membranen is een weinig voorspelbare (en complexe) techniek. Boosten van gingiva en papillen met bindweefselenten daarentegen is zeer voorspelbaar. Smalle implantaten laten meer ruimte voor de gingiva om alles af te sluiten. Het coronair teveel aan gingiva wordt nadien weggedrukt met de voorlopige kroon.

Bij een pontic wordt de gingiva weggedrukt startend vanuit palataal. Zo weinig mogelijk chirurgie bij implanteren, zo weinig mogelijke steps, is de boodschap. Bindweefselenten daarentegen zijn een must. Niet alleen voor de esthetiek maar vooral als afsluitring rond het smalle implant. Bindweefselenten creëren vaste gingiva dat het permanent afdichten van de piercing verzekert. “The essence is the soft tissue”. “Pink is the key to succes”. Muco-integratie, protection seal is op termijn even belangrijk als osseointegratie. Het plaatsen van healing abutments en het gebruik van afdrukposten verbreken telkens de protection seal. Meteen intraoraal scannen en meteen plaatsen van het definitieve abutment verzekert muco-integratie.

Sommige sprekers willen de industrie (nog meer) stimuleren (Prof. Chandur Wadhwani)

3D radiologie moet beter uitgewerkt worden voor privépraktijken. Onze 2D radiologie om 3D te interpreteren heeft veel beperkingen. Tot 4mm verschil door superpositie is geen uitzondering. Kijk voor een betere interpretatie op 2D beelden naar restauraties van buurtanden, niet naar het implantaat.

De standaard abutments (5° convergentie) kunnen een geïndividualiseerde vorm krijgen aangepast aan de kauwkrachten. Deze dynamische vorm van het abutment verdeelt de krachten naar het implantaat (cf. de aerodynamische vormgeving van vliegtuigen) en kan zelfs zonder cement of vijs de kroon vasthouden. De tandheelkundige industrie moet hiervoor flink investeren in supercomputers… Voorlopig moeten wij het doen met gestandaardiseerde opbouwen.

Wijzelf perforeren op 2 plaatsen de gestandaardiseerde opbouw om de cement te laten invloeien.

Cement wordt enkel aan de kroonrand aangebracht. Traag aandrukken doet de cement gelijkmatig uitvloeien.

Steeds een draadje of teflon plaatsen rond het abutment bij cementeren van de kroon.

Verschroeven voorkomt cementitis. Meteen torquen tot 35Ncm en tot 3X aandringen.

3) Digitale workflow brengt ons naar virtuele tandheelkunde

Nobel Biocare Benelux creëerde in 2003 een platform van burgerlijke ingenieurs (MEDICIM) te Mechelen.

Danaher de overkoepelende investeringsmaatschappij breidde dat platform uit tot 150 fulltime ingenieurs (DTX) uitsluitend begaan met het digitaliseren van de tandheelkunde. Er werd in 2017 voor 80 miljoen euro in Mechelen geïnvesteerd!

Alles wordt op PC-schermen en IPad voorbereid en getoond aan de patiënt.

Na CBCT wordt de juiste positie van het implantaat vastgelegd en de chirurgische guide geprint. (NobelClinician)

Na IOS (intra oraal scannen) van de tanden en mucosa worden virtuele modellen geprint.

SMARTFUSION ™ is het samenbrengen van alle CBCT en IOS-beelden (Prof. Roland Glauser).

De tandtechnieker kan op het virtuele model meteen het definitieve geïndividualiseerde abutment printen of frezen alsook de voorlopige kroon TEMPSHELLTM.

Na alle digitale voorbereidingen en bespreking met de patiënt komt de patiënt in een 2de zittijd om alles te plaatsen . Een half uur implanteren een half uur plaatsen van de voorlopige kroon. Dankzij de steunvleugels op de buurtanden kunnen wij de voorlopige kroon positioneren. Met wat kunststof fixeren wij de kroon rond de schroefbuis op het abutment.

 

Onze praktijk zou er in de toekomst zo kunnen uitzien.

(kabinet Glauser Roland)

Wat brengt ons 2020?

Intra oraal gefixeerde micro-camera’s en micro-boren gemonteerd op computerarmen geleiden het perfect parallel preparen. Digitaal definitief restaureren wordt minder belastend voor de patiënt en wordt mogelijks goedkoper…

Eerste digitale pogingen om intraoraal te prepareren.